城市：_________ 调查对象：________ 性别： 年龄：
1、您与谁一起居住呢？
A独居
B仅与老伴一起住
C与老伴、子女一起住
D仅与子女一起住
2、您的受教育程度：_______
A、小学 B、初中 C、高中 D、大学 E、其他_______(填写具体内容)
3、您的个人月收入：_______
A、500元以下 B、500—1000元 C、1000—2000元 D、2000元以上
4、您的收入来源：_________(多选题)
A、国家补贴 B、退休金 C、现工作收入 D、儿女赡养费
E、其他________(填写具体内容)
5. 您以前所从事的行业________
A政府机构 B农业生产 C工业制造 D商业贸易 E其他______
6. 您现在还继续工作吗
A．是________（具体工作） B 否，但是常参加社区服务 C 否，在家安度晚年
7、您的健康状况：____________
A、很好 B、较好 C、一般 D、较差
8、您的业余爱好：__________（多选）
A、扑克、麻将 B、太极、晨跑 C、琴棋书画 D、炒股、炒楼
E、旅游、度假 F其他_______(填写)
9、对您现在的生活：
A 很满意 B感觉一般 C不太满意 D很不满意 E其他
10 每月从子女处获得的赡养费是：
A无需赡养B200元以下”C200-500元D500元以上
11 您现阶段最担心的是：
A子女事业、生活 B自己身体健康 C家庭关系 D家务问题
12 您对家政服务形式的态度：
A.欢迎 B.可以接受 C．无所谓 D．反对 E.坚决反对
13 您现在最希望得到什么服务：（多选）
A心理服务 B医疗护理 C饮食保健
D娱乐休闲 E代做家务 F其他
14 您平时与其他老年人往来的情况
A 经常往来，互相帮助或一起活动
B 关系疏远，不太往来，只有节日才登门拜访
C 很少或不往来
15 您对周围养老机构的了解
A 规模大设备齐全，是老年人的理想活动场所
B 规模小设备缺，只能凑数
C 没有或很少有这样的活动场所
D 不清楚
16 如果可以选择，您更愿意在哪里安享生活？
A家里和儿女
B家里（不和儿女）
C养老院或疗养院
D旅游胜地
主观题
1. 您的儿女是否常陪在您身边？
（是）儿女是如何照顾您的呢？
（否）您平时的生活困难如何解决呢？
2. 对于一些常年为生计奔波劳碌的老年人您又抱何种看法呢？
3. 谈谈您的过去工作经历（具体访谈）
