农村合作医疗定点医疗机构申请书
XXX合医办：
XX村卫生室位于XX乡（镇）XX村XX组，本村室房屋使用面积XX平方（不少于40平方米），房屋设置、人员配备、基本设施、医疗器械、常用药品等，达到村卫生室基本标准，已取得《医疗机构执业许可证》，可诊治农村常见病、多发病，完成当地卫生院布置的防疫、妇保、卫生宣传及公共卫生服务。
我村现有常住人口XX人，2012年参合率99.5%。为了方便我村广大人民群众报销医疗费，解决看病贵、看病难的问题，使新型农村合作医疗这一“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策得以贯彻落实，特向县新型农村合作医疗管理办公室提出申请，把我村卫生室纳入农村合作医疗定点医疗机构。望批准为盼。
特此申请。
XX乡（镇）XX村卫生室 从业人员：XXX
年月日
本村委会意见： 乡（镇）卫生院意见：
乡（镇）合医办意见：
