咯血的诊断与治疗
咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。
其病因繁多，可因支气管、肺部、心血管或全身性疾病(按解剖部位分)引起。按病因可分为：感染性疾病、肿瘤、支气管-肺和肺血管结构异常、血液病、免疫性疾病、肺损伤和物理因素等。
如从发生频率高低来看，最常见的病因依次为：支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿等。此外，虽经详细检查，仍有20%的咯血者病因始终难以明确。
询问病史时应详细了解
1.咯血发生的急缓、咯血量、性状、有无咳痰、是初次还是多次、咯血前有无喉痒等。
2.伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等，以及与月经的关系等。
体格检查
观察咯血的量、性质和颜色；病人的一般状态，特别是血压、脉搏、呼吸和心率；神志、皮肤颜色、有无贫血、出血点、皮下结节和杵壮指(趾)、淋巴结大小；肺内呼吸音变化，有无罗音、心脏杂音、心律，肝脾大小，有无下肢水肿等。
实验室检查及其他特殊检查
1.三大常规：血红蛋白、红细胞计数、红细胞积压及其动态变化、白细胞计数及分类、血小板计数、尿检中有无红、白细胞，便有无潜血等。
2.凝血功能：出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。
3.痰液检查：痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等,痰细菌培养。
4.X线检查：胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT)检查。
5.纤维支气管镜检查：找到出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。
6.支气管动脉造影：如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等)，为了明确出血部位和进行治疗，可考虑此项检查。
7.肺动脉造影：怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。
8.其他：超声心动图、骨髓检查、免疫系统检查等。
诊断及鉴别诊断
1.应注意与呕血相鉴别
2.咯血量的确定
小量咯血：24小时咯血<100ml。
中量咯血：4小时咯血100~500ml。
大量咯血：24小时咯血>500ml(或一次咯血>100ml)即为大咯血。
一次性咯血量达1500~2000ml可发生失血性休克。有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致，肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息时，即使少量咯血也可致命。
3.初步确定出血部位
可以根据病史、体检、X线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。
4.进一步做出病因诊断
综合病史、体检、实验室检查和特殊检查结果，明确咯血的病因。
⑴支气管扩张症幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等，此后有长期咳嗽、咳痰史，痰量较多，每天可达数百毫升；间断呈脓性痰，痰液静置后有分层现象(上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织)。约10%的病人平时无病状，咯血为其唯一症状(干性支气管扩张)。病人肺部可有局限性持续固定的湿罗音，可有杵状指(趾)，X线平片两下肺纹理重、有卷发样或蜂窝样改变。HRCT和支气管造影有助于明确诊断。
⑵肺结核除咯血外，可有结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血，肺尖可闻及湿罗音。X线胸片检查常能发现结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培养。
⑶支气管肺癌多见与45岁以上，男性多于女性，多为长期大量吸烟者。多表现为痰中带血，量不多但常反复出现，常伴胸痛，可有局限性哮鸣音，有杵状指(趾)。X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查有助于明确诊断。
⑷慢性支气管炎多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽、咳痰史，常在冬季发作或加剧。一般为小量咯血,咯血常与感染加重有关，经抗感染治疗后随咳喘等症状好转而自行止血。体检可闻及弥漫性干罗音或散在湿罗音。
⑸支气管内膜结核多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低热、盗汗、消瘦，X线胸片可无异常，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。
⑹肺炎肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰，伴高热、病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，局部叩诊呈浊音或肺实变体征，听诊可闻及湿罗音。血常规检查白细胞升高，X线胸片可见炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此外，克雷伯杆菌肺炎典型患者的痰为砖红色胶冻样。
⑺肺梗死除咯血外，常有胸痛、突发性呼吸困难,咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓，心电图、超声心动图、动脉血气分析、D-二聚体、胸部增强CT等检查有助于诊断。
⑻肺脓肿高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指(趾)，X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸润。
⑼支气管肺囊肿继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。
⑽尘肺顽固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线示两肺中下野散在结节影，诊断主要靠职业史。
⑾肺出血-肾炎综合征常见于中年男性，反复咯血伴呼吸困难，继之出现蛋白尿、血尿，X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。血清抗基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。
⑿月经性咯血常于月经前2~3天咯血，月经期过后停止，并反复发生。
⒀免疫系统疾病引起肺损伤咯血伴长期发热、关节损害、皮肤黏膜损害、多脏器受累、肺部阴影及抗菌药治疗无效时，需考虑免疫系统疾病可能。
5.伴随症状的意义
咯血伴发热：多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血钩端螺旋体病、流行性出血热、血管炎、支气管癌。
咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管癌。
咯血伴大量脓痰：可见于肺脓肿、支气管扩张、支气管癌合并感染。
咯血伴呛咳：可见于支气管癌、肺炎。
咯血伴皮肤黏膜出血：可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、自身免疫病。
咯血伴黄疸：可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。
治疗
治疗原则：治疗原发病、止血、防止并发症、维持患者生命功能。
1.镇静、休息：小量咯血无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。中量以上咯血需卧床休息，患侧卧位或平卧位。对精神紧张、恐惧不安者，应解除其顾虑，必要时可给予少量镇静药。咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，但禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽引起窒息。
2.加强护理，密切观察：中量以上咯血者，应定时测量血压、脉搏和呼吸。鼓励患者轻咳，将血液咳出，以免滞留于呼吸道内。保持呼吸道畅通，保持大便通畅。
3.大咯血患者应开放静脉，备血，必要时补充血容量。
4.止血药的应用
⑴垂体后叶素：能收缩肺小动脉，使局部血流减少、血栓形成而止血。
⑵酚妥拉明：通过直接扩张血管平滑肌，降低肺动静脉压而止血。
⑶普鲁卡因：有扩张血管和镇静作用。
⑷止血药：
6-氨基己酸：抑制纤溶酶原激活为纤溶酶,从而抑制纤维蛋白溶解；
酚磺乙胺(止血敏)：增强血小板和毛细血管功能；
安特诺新(安络血)：增强毛细血管对损伤的抵抗力；
维生素K：促进肝脏合成凝血酶原,促进凝血；
纤维蛋白原：可在凝血酶作用下形成许多纤维蛋白单体，后者在凝血因子XII的作用下形成纤维蛋白，促进止血。
云南白药：0.3~0.5g，每日3次口服。
⑸糖皮质激素：具有非特异性抗炎作用，减少血管通透性，可短期少量应用。
5.气管镜止血：经药物治疗无效者可考虑通过硬质气管镜清除积血并止血。
冷盐水灌洗：4℃冷盐水500ml加用肾上腺素5mg，分次注入出血肺段，停留1分钟后吸出。
气囊导管止血：气囊堵塞出血支气管，压迫止血，防止窒息。24小时后放松气囊，观察几小时无出血可拔管。
激光冷冻止血。
6.支气管动脉栓塞术
7.手术治疗
8.大咯血窒息的处理
窒息表现：患者突感胸闷难忍，烦躁不安，面色苍白或发绀，咯血突然中止，呼吸困难，意识丧失。
处理：保持呼吸道畅通，足高头底位，拍背；用开口器打开口腔，将舌拉出，迅速清除口腔及咽喉部积血，气管插管或切开，吸氧，适当应用呼吸兴奋剂。
咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。
其病因繁多，可因支气管、肺部、心血管或全身性疾病(按解剖部位分)引起。按病因可分为：感染性疾病、肿瘤、支气管-肺和肺血管结构异常、血液病、免疫性疾病、肺损伤和物理因素等。
如从发生频率高低来看，最常见的病因依次为：支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿等。此外，虽经详细检查，仍有20%的咯血者病因始终难以明确。
询问病史时应详细了解
1.咯血发生的急缓、咯血量、性状、有无咳痰、是初次还是多次、咯血前有无喉痒等。
2.伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等，以及与月经的关系等。
体格检查
观察咯血的量、性质和颜色；病人的一般状态，特别是血压、脉搏、呼吸和心率；神志、皮肤颜色、有无贫血、出血点、皮下结节和杵壮指(趾)、淋巴结大小；肺内呼吸音变化，有无罗音、心脏杂音、心律，肝脾大小，有无下肢水肿等。
实验室检查及其他特殊检查
1.三大常规：血红蛋白、红细胞计数、红细胞积压及其动态变化、白细胞计数及分类、血小板计数、尿检中有无红、白细胞，便有无潜血等。
2.凝血功能：出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。
3.痰液检查：痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等,痰细菌培养。
4.X线检查：胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT)检查。
5.纤维支气管镜检查：找到出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。
6.支气管动脉造影：如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等)，为了明确出血部位和进行治疗，可考虑此项检查。
7.肺动脉造影：怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。
8.其他：超声心动图、骨髓检查、免疫系统检查等。
诊断及鉴别诊断
1.应注意与呕血相鉴别
2.咯血量的确定
小量咯血：24小时咯血<100ml。
中量咯血：4小时咯血100~500ml。
大量咯血：24小时咯血>500ml(或一次咯血>100ml)即为大咯血。
一次性咯血量达1500~2000ml可发生失血性休克。有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致，肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息时，即使少量咯血也可致命。
3.初步确定出血部位
可以根据病史、体检、X线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。
4.进一步做出病因诊断
综合病史、体检、实验室检查和特殊检查结果，明确咯血的病因。
⑴支气管扩张症幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等，此后有长期咳嗽、咳痰史，痰量较多，每天可达数百毫升；间断呈脓性痰，痰液静置后有分层现象(上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织)。约10%的病人平时无病状，咯血为其唯一症状(干性支气管扩张)。病人肺部可有局限性持续固定的湿罗音，可有杵状指(趾)，X线平片两下肺纹理重、有卷发样或蜂窝样改变。HRCT和支气管造影有助于明确诊断。
⑵肺结核除咯血外，可有结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血，肺尖可闻及湿罗音。X线胸片检查常能发现结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培养。
⑶支气管肺癌多见与45岁以上，男性多于女性，多为长期大量吸烟者。多表现为痰中带血，量不多但常反复出现，常伴胸痛，可有局限性哮鸣音，有杵状指(趾)。X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查有助于明确诊断。
⑷慢性支气管炎多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽、咳痰史，常在冬季发作或加剧。一般为小量咯血,咯血常与感染加重有关，经抗感染治疗后随咳喘等症状好转而自行止血。体检可闻及弥漫性干罗音或散在湿罗音。
⑸支气管内膜结核多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低热、盗汗、消瘦，X线胸片可无异常，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。
⑹肺炎肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰，伴高热、病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，局部叩诊呈浊音或肺实变体征，听诊可闻及湿罗音。血常规检查白细胞升高，X线胸片可见炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此外，克雷伯杆菌肺炎典型患者的痰为砖红色胶冻样。
⑺肺梗死除咯血外，常有胸痛、突发性呼吸困难,咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓，心电图、超声心动图、动脉血气分析、D-二聚体、胸部增强CT等检查有助于诊断。
⑻肺脓肿高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指(趾)，X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸润。
⑼支气管肺囊肿继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。
⑽尘肺顽固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线示两肺中下野散在结节影，诊断主要靠职业史。
⑾肺出血-肾炎综合征常见于中年男性，反复咯血伴呼吸困难，继之出现蛋白尿、血尿，X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。血清抗基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。
⑿月经性咯血常于月经前2~3天咯血，月经期过后停止，并反复发生。
⒀免疫系统疾病引起肺损伤咯血伴长期发热、关节损害、皮肤黏膜损害、多脏器受累、肺部阴影及抗菌药治疗无效时，需考虑免疫系统疾病可能。
5.伴随症状的意义
咯血伴发热：多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血钩端螺旋体病、流行性出血热、血管炎、支气管癌。
咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管癌。
咯血伴大量脓痰：可见于肺脓肿、支气管扩张、支气管癌合并感染。
咯血伴呛咳：可见于支气管癌、肺炎。
咯血伴皮肤黏膜出血：可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、自身免疫病。
咯血伴黄疸：可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。
治疗
治疗原则：治疗原发病、止血、防止并发症、维持患者生命功能。
1.镇静、休息：小量咯血无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。中量以上咯血需卧床休息，患侧卧位或平卧位。对精神紧张、恐惧不安者，应解除其顾虑，必要时可给予少量镇静药。咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，但禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽引起窒息。
2.加强护理，密切观察：中量以上咯血者，应定时测量血压、脉搏和呼吸。鼓励患者轻咳，将血液咳出，以免滞留于呼吸道内。保持呼吸道畅通，保持大便通畅。
3.大咯血患者应开放静脉，备血，必要时补充血容量。
4.止血药的应用
⑴垂体后叶素：能收缩肺小动脉，使局部血流减少、血栓形成而止血。
⑵酚妥拉明：通过直接扩张血管平滑肌，降低肺动静脉压而止血。
⑶普鲁卡因：有扩张血管和镇静作用。
⑷止血药：
6-氨基己酸：抑制纤溶酶原激活为纤溶酶,从而抑制纤维蛋白溶解；
酚磺乙胺(止血敏)：增强血小板和毛细血管功能；
安特诺新(安络血)：增强毛细血管对损伤的抵抗力；
维生素K：促进肝脏合成凝血酶原,促进凝血；
纤维蛋白原：可在凝血酶作用下形成许多纤维蛋白单体，后者在凝血因子XII的作用下形成纤维蛋白，促进止血。
云南白药：0.3~0.5g，每日3次口服。
⑸糖皮质激素：具有非特异性抗炎作用，减少血管通透性，可短期少量应用。
5.气管镜止血：经药物治疗无效者可考虑通过硬质气管镜清除积血并止血。
冷盐水灌洗：4℃冷盐水500ml加用肾上腺素5mg，分次注入出血肺段，停留1分钟后吸出。
气囊导管止血：气囊堵塞出血支气管，压迫止血，防止窒息。24小时后放松气囊，观察几小时无出血可拔管。
激光冷冻止血。
6.支气管动脉栓塞术
7.手术治疗
8.大咯血窒息的处理
窒息表现：患者突感胸闷难忍，烦躁不安，面色苍白或发绀，咯血突然中止，呼吸困难，意识丧失。
处理：保持呼吸道畅通，足高头底位，拍背；用开口器打开口腔，将舌拉出，迅速清除口腔及咽喉部积血，气管插管或切开，吸氧，适当应用呼吸兴奋剂
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