安徽省卫生和计划生育委员会
卫农秘〔2014〕484号
关于进一步完善2015年度全省新型农村合作医疗补偿政策的通知
各市、县（市、区）卫生局、财政局、新农合管理经办机构，省级新农合定点医疗机构：
2014年度参合农民医疗需求继续释放，医药费用继续上涨，县域外就诊患者比例居高不下，全省新农合基金使用过快，部分统筹地区已经出现透支风险。为保障新农合基金安全，逐步提高新农合保障水平， 2015年度新农合补偿政策完善将重点引导参合农民在县域内就诊住院，着力控制过度医疗和医药费用不合理增长，进一步加强新农合基金使用效能管理。为此，在《安徽省新农合统筹补偿方案（2014版）》（皖卫农〔2013〕19 号）的基础上，进一步调整完善2015年新农合补偿政策，现通知如下：
一、引导患者县域内就诊，合理调整住院补偿起付线
（一）Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式修改如下：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构的X%分别为15%、16%、17%、18%、25%。如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类的起付线分别低于150元、400元、500元、700元、800元，则分别按上述标准设置其起付线。
（二）五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。
（三）在省外非预警医院住院，一律按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元。政策范围内医药费用补偿比例参照本县Ⅳ类医疗机构政策性报销比例执行。对于省内医院已经实行按病种付费的常见病病种,统筹地区也可以探索按照不高于本市或本县同病种新农合基金支付“定额”标准,实行“同病同价”定额补偿，具体方案由各统筹地区另行制定。省外住院实行同病同价补偿时，大病保险补偿须按照上述计算办法扣除新农合补偿起付线。
紧邻外省的周边地区参合农民在紧邻的省外医疗机构住院酌情参照上述规定执行。
二、合理调整新农合补偿范围
（一）计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。
指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。
（二）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。
（三）新农合基金对二类疫苗一律不予补偿。
（四）非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。
三、因地制宜，调整并实行分段补偿
根据本地的基金进度及病人流向，各统筹地区自主确定是否在Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构实行分段补偿，并合理调整分段补偿比例。
医疗机构类别
补偿比例
起付线以下
起付线至分段值
（低比例段）
分段值以上
（高比例段）
Ⅰ类
0%
50%
90%
Ⅱ类
0%
45%
85%
建议Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构分段值分别为500元、1000元左右，也可为各医院起付线的2倍设置。
在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比均不超过85%。
四、逐步实行省外就医转诊制度
各统筹地区应逐步实行省外就医转诊制度。统筹地区实行省外就医转诊制度，凡参合患者未经当地新农合管理中心办理转诊的，补偿待遇（含保底补偿）在本文前述规定的基础上下降15—20个百分点，但以下三类情况之一须除外：
（一）在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录和/或新农合报销记录。
（二）因急诊、急救在省外医院就近住院。
（三）省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者暂住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。
五、加强基金使用效能管理
（一）加强三费过快上涨控制管理。各级各类定点医疗机构须严格控制2015年次均“三费”同比涨幅。实行药品零差率销售的医疗机构“三费”同比涨幅应控制在5%以内，未实行药品零差率销售的医疗机构“三费”同比涨幅应控制在8%以内（县域外住院病人数占全县住院病人总数的比重明显下降的情形下，对县级医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽1—2个百分点）。超过控制涨幅以上的部分，由统筹地区从即时结报回款或总额预算中扣减。
扣减计算办法如下：某统筹地区不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅5或8）%×2015年度（或某季度）该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构2015年度（或某季度）次均三费。
按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的病例不纳入统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构2015年度次均“三费”同比涨幅由省卫生计生委农合办按季度统一公布，各统筹地区遵照执行。
（二）完善免起付线住院患者比例控制管理办法。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。
年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次，第5次起农合基金拒付（分疗程间断多次住院的病种除外）。
Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构超出比例的情况由省卫生计生委农合办按季度统一公布，各统筹地区遵照执行。
六、其它
本《通知》自2015年1月1日起执行，由省卫生计生委、省财政厅共同解释。《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版）》（皖卫农﹝2013﹞19号）的其他规定继续执行。
安徽省卫生计生委 安徽省财政厅
2014年11月19日
