病历是医生记录患者疾病情况的重要文件,包括以下内容:
1. 人口学资料:如患者姓名、性别、年龄、民族等基本信息。
2. 主诉:患者自己述说的主要症状和不适感,如头痛、发热等。
3. 现病史:指患者自感不适至就诊的时间段内,发病、进展及治疗情况等详细过程。
4. 既往史:指患者除了本次病情外的其他疾病、手术、药物过敏和家族史等。
5. 个人史:包括饮食、生活习惯、工作和居住环境等。
6. 体格检查:医生通过观察、询问和检查等手段,对患者身体各系统进行全面评估。
7. 实验室检查:包括血常规、尿常规、生化指标等用于辅助诊断的检验项目。
8. 影像学检查:如X光、CT、MRI等影像学检查,用于确定病灶部位和病变范围。
9. 诊断:根据以上检查结果和患者病史,进行疾病诊断。
10. 治疗计划:包括针对疾病的治疗方案、用药剂量及疗效评估等。
11. 追踪记录:随着治疗情况的变化而不断更新,记录患者的恢复情况和治疗效果。