病历包括哪些内容

2023-06-23 93阅读

病历是医生记录患者疾病情况的重要文件,包括以下内容:

1. 人口学资料:如患者姓名、性别、年龄、民族等基本信息。

2. 主诉:患者自己述说的主要症状和不适感,如头痛、发热等。

3. 现病史:指患者自感不适至就诊的时间段内,发病、进展及治疗情况等详细过程。

4. 既往史:指患者除了本次病情外的其他疾病、手术、药物过敏和家族史等。

5. 个人史:包括饮食、生活习惯、工作和居住环境等。

6. 体格检查:医生通过观察、询问和检查等手段,对患者身体各系统进行全面评估。

7. 实验室检查:包括血常规、尿常规、生化指标等用于辅助诊断的检验项目。

8. 影像学检查:如X光、CT、MRI等影像学检查,用于确定病灶部位和病变范围。

9. 诊断:根据以上检查结果和患者病史,进行疾病诊断。

10. 治疗计划:包括针对疾病的治疗方案、用药剂量及疗效评估等。

11. 追踪记录:随着治疗情况的变化而不断更新,记录患者的恢复情况和治疗效果。

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