授权委托书
委托人：姓名、男（女）、现年几岁（也可写出生年月日）、汉族、职业，住址 ，电话 （委托人是单位的，应当写单位全称，住所地： 法定代表人： ）
受委托人：姓名、男（女）、现年几岁（也可写出生年月日）、汉族、职业，住址 ，电话
现委托受托人某某，在我（是单位就写公司）与（写对方单位或者个人全称）交通事故一案，因委托人的委托，作为被告某某的代理人，委托权限如下：
特别授权代理。即代为调查、提供证据、出庭、陈述，代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为调解、和解，代为提起补充起诉、撤诉、反诉和申诉，代为签署有关法律文件。
委托人：签名
年 月 日
扩展资料：
委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。而委托人不得以任何理由反悔委托事项。被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。
（医院类）
委托书
兹因患者XXX因□工作关系 □重病 □路途遥远□出 国
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：XXX代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供----之用。
此 致医院
委托人： （签章）身份证号：
户籍地：
受委托人：身份证号：
户籍地：
电 话：（1）（2）
年月 日
委托人证件影印本受托人证件影印本
参考资料： 委托书-百度百科
