个人工伤申请书怎么写

2022-08-14 社会 89阅读
个人工伤认定申请书格式

  申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。

  被申请人:××公司,地址:×××××××。

  法定代表人:××× 职务:

  请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在
地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

  据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  ××县(市)劳动和社会保障局

  附:相关证据材料

  申请人(签字):××

  申请日期:××××年××月×× 日
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