因工伤解除劳动合同的格式和一般解除劳动合同的格式一致，主要的不同在于离职原因需要在解除合同原因一栏需要填写：因劳动者因工受伤，要求解除劳动合同。
如下案例供参考：
解除劳动合同协议书(范本)
甲方：×××(以下简称甲方)
乙方：×××(以下简称乙方)
甲乙双方于 年 月 日签订为期 年的劳动合同，因劳动者因工受伤，要求解除双方签订的劳动合同。经双方协商一致，签订本协议如下：
1. 自 年 月 日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止；
2. 甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方包括但不限于经济补偿 金、提前通知解除劳动合同赔偿金、相应比例的年终奖等共计人民币 元（大 写）。扣除乙方尚欠甲方备用金人民币 元（大写），甲方将于乙方妥善办理所有工作移交手续后实际支付乙方人民币 元（大写）
3. 甲方为乙方缴纳五险一金（包括基本养老保险金、工伤保险、生育保险、基本医疗保险金、失业保险金、住房公积金）至 年 月 日止。
4. 甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续；
5. 乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为，否则将承担相应的法律责任及所造成的全部损失。
6. 乙方自愿放弃其它所有诉求。本协议自甲,乙双方签字(盖章)并加盖甲方劳动合同专用章后生效;甲方（盖章）：××× 乙方（签字或盖章）：×××法定代表人或授权委托人（签字或签章）： 年 月 日 年 月 日
注：此协议书一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，另一份留存乙方本人档案。
