中华人民共和国传染病报告卡
报卡类别：1、初次报告 2、订正报告
患者姓名*：（患儿家长姓名：） 身份证号：性别*： 出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天） 工作单位：联系电话：
病人属于：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍
现住址（详填）*：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）
患者职业*： 幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、 工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（）、不详
病例分类*：(1)疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者
(2)急性、慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写）
发病日期*：年月日（病原携带者填初检日期或就诊时间）
诊断日期*：年月日
死亡日期：年月日
甲类传染病*： 鼠疫、霍乱
乙类传染病*： 甲型H1N1流感、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、 脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、 炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂阳、仅培阳、 菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、 猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、 疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）。 丙类传染病： 流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、手足口病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。 其他法定管理以及重点监测传染病：
正病名：退卡原因：
报告单位：联系电话：报告医生：
填卡日期：年月日 备注：
