以下供参考：
关于变更《消防安全合格证》上场所名称及负责人的申请
XX公安消防大队：
位于XX路XX号原由XXX负责经营的XX场所，自X年X月X日起，变更由XX经营，场所名称更改为XX场所。原场所装修及消防设施情况不变。根据《公共娱乐场所消防安全管理规定》（公安部第39号令）第三条中“在消防安全责任人确定或者变更时，应当向当地公安消防机构备案”及我场所经营实际需要，申请变更原场所取得的《消防安全合格证》上的相关内容。
特此申请
附件：1、原取得的《消防安全合格证》、消防审核验收或备案手续；
2、消防安全管理制度、灭火和应急疏散预案；
3、员工消防安全培训情况。自动消防设施操作人员培训证件。
申请人 XXX
二〇一二年四月X日
