因您具体的事实发生情况及诉求未说明，只能做以下简单模板。建议直接在前往当地的劳动仲裁委员会，他们会有空白的模板表格给您填写。
扩展资料：
根据《旦漏劳动人事争议仲裁办案规则》第29条规定，申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人团笑人数提交塌迟含副本。仲裁申请书应当载明下列事项：劳动者的姓名、性别、出生日期、身份证件号码、住所、通讯地址和联系电话，用人单位的名称、住所、通讯地址、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；仲裁请求和所根据的事实、理由；证据和证据来源，证人姓名和住所。
书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由仲裁委员会记入笔录，经申请人签名、盖章或者捺印确认。对于仲裁申请书不规范或者材料不齐备的，仲裁委员会应当当场或者在五日内一次性告知申请人需要补正的全部材料。
参考资料：
