论述2型糖尿病治疗的一般原则

随着对糖尿病认识的不断深入，2型糖尿病的治疗理念也发生了很大的变化，与传统治疗方案相比，新的治疗理念更趋于科学和理性，更接近疾病的本质，其核心内容是强调早期，联合，强化和保护胰岛细胞。 1.从单纯降糖向控制多重心血管危险因素转变 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等循证医学研究表明，严格控制血糖虽可显著减少糖尿病微血管并发症，但大血管并发症并无显著降低。现已知道，糖尿病患者往往聚集了众多的心血管危险因素，包括高血糖、血脂紊乱、高血压、腹型肥胖、高血凝及慢性炎症状态等，这些危险因素促进了动脉粥样硬化的形成。目前认为，对2型糖尿病的治疗，仅仅控制血糖是远远不够的，应当针对各种心血管危险因素实施全面控制，达到减少糖尿病慢性并发症，改善患者预后的目的。 2.从尽量单药治疗向早期联合用药治疗转变 以往在应用降糖药物时，往往是先用一种药物“单打独斗”，直到用至最大剂量，血糖仍然得不到满意控制时，才被迫采取“联合作战”。目前认为，这种迫不得已的被动式“联合用药”不利于对患者胰岛B细胞功能的早期保护，不利于血糖的长期控制达标，不利于防治糖尿病的各种并发症。 新的治疗模式主张在疾病早期采取积极联合治疗的方案，在单一药物的半量(最大允许剂量的一半)不能使血糖得到满意控制时，不是盲目加大单一用药的剂量，而是积极采取非同类药物联合应用，早期联合用药可以充分发挥不同药物之间的协同作用，使血糖快速并持久达标，减少因各自药物剂量过大可能导致的不良反应。 3.从首选降糖药向早期应用胰岛素转变 英国前瞻性糖尿病研究显示，由于胰岛素抵抗持续存在，B细胞功能随着病程发展呈进行性下降。在确诊糖尿病之初，胰岛功能即已丧失50%，而且以后每年以 4%～5%的速度递减，大约5年之后，胰岛功能仅存25%，10年后胰岛功能几乎丧失殆尽.从而导致磺脲类药物的完全失效以及血糖居高不下。 目前主张早期应用胰岛素，其理由是：可以纠正内源性胰岛素的相对不足，降低高血糖对B细胞的毒性作用，减轻胰岛B细胞的负担，使受损的胰岛B细胞得以休息和恢复，提高自身胰岛素分泌功能，另外，通过解除“糖毒性”和“脂毒性”，还可以改善周围组织对胰岛素的敏感性.不仅有利于血糖的良好控制，还可以有效保护血管，减少或延缓各种并发症的发生。 4.从“逐级渐进治疗”向“积极理性化治疗”转变 2型糖尿病的传统治疗模式是所谓“阶梯治疗”。即先从改变生活方式(饮食控制及运动治疗)开始，然后采取单一口服降糖药治疗，若药量加至最大疗效还不理想，再采取药物联用，最后不得已才使用胰岛素。这种阶梯式治疗模式过于保守，不利于血糖迅速控制达标，患者在高血糖状态下暴露的时间过长，不利于阻止或延缓并发症的发生。另外，胰岛素应用太迟，有可能错过修复胰岛功能的最佳时机，致使B细胞功能进行性下降的趋势不可逆转，因此，改进传统的治疗模式迫在眉睫。 “积极理性化治疗”是近年来根据2型糖尿病自然病程中不同阶段的病理生理特点而提出的最新治疗理念。所谓“积极”，就是尽早给予药物治疗，早期联合用药.使血糖尽快控制达标。所谓“理性”，就是尊重疾病发生、发展的内在规律，根据不同阶段病理生理特征采取针对性的治疗方案。其核心内容有两点：①主张将能够改善胰岛素抵抗且对胰岛B细胞和对大血管有保护作用的噻唑烷二酮类药物(胰岛素增敏剂)作为治疗2型糖尿病的一线药物，应用于疾病的全过程;②根据不同阶段胰岛功能衰减的程度，适时加用胰岛素促泌剂或胰岛素。 5.从“胰岛素促泌剂”向“胰岛素增敏剂”转变 目前认为，胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要病因，是导致心血管疾病等慢性并发症的罪魁祸首。胰岛素抵抗自始至终贯穿于2型糖尿病发生、发展的全过程。因此，对于2型糖尿病的治疗必须从源头抓起，解决”胰岛素抵抗”这一关键问题，进而实现对高血糖及其他各种心血管危险因素的控制，保护胰岛B细胞，延缓2型糖尿病的进展，减少糖尿病慢性(大血管和微血管)并发症的发生率。 不恰当地过度使用胰岛素促分泌剂(如优降糖)，不仅不利于对胰岛B细胞的保护，反而可能加速胰岛B细胞的衰竭，导致降糖药物继发性失效。而噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂可以直击胰岛素抵抗，对胰岛B细胞和大血管均有保护作用，不仅有利于实现长期稳定的血糖控制，延缓2型糖尿病进展，而且可以减少糖尿病微血管和大血管病变的发生率。 6.从“普通胰岛素促泌剂”向“早时相胰岛素促泌剂”转变 早时相(第一时相)胰岛素分泌对体内葡萄糖正常代谢十分必需，它可以降低肝糖输出，抑制脂肪分解，迅速地控制餐后高血糖。2型糖尿病早期即已出现早时相胰岛素分泌缺陷，由此导致餐后高血糖和继而发生的代偿性的延迟的高胰岛素血症，加速胰岛B细胞的衰竭。早时相胰岛素促分泌剂(如诺和龙)具有“快进快出”的优点，可明显改善胰岛B细胞早时相胰岛素分泌.产生类似生理性胰岛素分泌的模式，故可较好地降低餐时和餐后血糖水平，同时避免了药物对胰岛B细胞的持续过度刺激，对胰岛B细胞具有一定的保护作用。 7.从“常规治疗”向“强化治疗”转变 强化治疗可以有效保护胰岛B细胞.使受损的胰岛B细胞得以休息和修复，从而恢复和提高患者自身胰岛素分泌功能;也可以有效保护血管，减少或延缓各种并发症的发生。经过积极强化治疗，早期糖尿病患者中约有10%可以停用口服药物。这种强化治疗不仅适用于初发糖尿病患者，也适用于那些血糖严重超标.而口服药物疗效欠佳的患者.能使其尽快回归正常。 8.从“竭泽而渔”向“保护胰岛日细胞”转变 胰岛功能衰减是2型糖尿病病情恶化的重要标志，以往在治疗糖尿病时，为了追求快速降糖效果，往往选用长效、强效胰岛素促泌剂，这种“杀鸡取卵”的短视行为，不利于对胰岛B细胞的保护，会加速胰岛功能衰竭，最终导致药物继发性失效。 临床上通过以下措施可以延缓或避免B细胞的过快、过早衰竭：①长期理想控制血糖;②避免长期大剂量应用胰岛素促分泌剂，尤其是强效刺激剂(如优降糖);③ 合理应用改善胰岛素抵抗和减轻“脂毒性”的药物，如噻唑烷二酮类药物;④提倡使用早时相胰岛素促泌剂;⑤早期联合应用口服降糖药物;⑥早期联合或换用胰岛素治疗。 9.从单纯药物治疗向综合治疗转变 片面注重药物，忽视饮食和运动治疗是当前糖尿病防治存在的一个突出问题。殊不知，糖尿病防治离不开“五驾马车”，具体说来，饮食疗法是基础，运动疗法是手段，药物治疗是关键，病情监测是保证，糖尿病教育是根本，“五驾马车”缺一不可，只有密切配合才能取得满意疗效。 尤其值得一提的是糖尿病教育，这一点非常重要。通过糖尿病教育可以帮助糖尿患者纠正错误认识，更新治疗观念，积极配合治疗，在平时的生活中更好地管理自己。 10.从“重治轻防”向“防治并重”转变 糖尿病前期是指血糖介于正常人和糖尿患者之间的过渡阶段，包括糖耐量损害(IGT)、空腹血糖异常(IFG)以及IGT+IFG三种情况，处于糖尿病前期的个体今后发生糖尿病的风险很高，这部分人往往同时还伴有高血压、脂代谢紊乱等情况，比血糖正常的人更容易发生大血管病变。通过对这类高危人群进行早期干预(生活方式干预或药物干预)，不但可以减少糖尿病的发生率，还可以减少心血管疾病的发生率。循证医学试验证实：生活方式干预比药物干预更为有效，也更经济，值得大力提倡。