Ⅰ）父亲：（ ）岁 职业： 文化程度：
健康状况：
Ⅱ）母亲：（ ）岁 职业： 文化程度：
健康状况：
Ⅲ）兄弟姐妹：兄（ ）人 身份： 文化程度：
健康状况：
姐（ ）人 身份： 文化程度：
健康状况：
妹（ ）人
弟（ ）人
即往病史
Ⅰ）难产、早产、肺炎、肝炎、结核
Ⅱ）脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤
Ⅲ）其他（ ） 你的近亲中，有精神卫生方面的问题吗？有 无
（有病、中毒、自杀、去向不明等）
如果有，是父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨表兄弟、堂兄弟
录取的专业和自己的愿望
1、非常符合、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、相差太远，很不满意
6、无所谓
你的第一志愿是：
大学 专业
兴趣、爱好、特长： 是否做过心理测验： 是 否
何时做过何种心理测验：
智力测验 年
人格测验 年
其他 年
以下问题是为了解你的健康状况并为了增进你的身心健康而设计的调查。
