需要结算申请单；住院医疗费用统筹基金支付汇总表；住院医疗费用统筹基金支付结算表等。
以成都市为例，依据《成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》第三十四条规定：定点医疗机构向医疗保险经办机构申请结算住院医疗费用时，需提供以下资料：
结算申请单；住院医疗费用统筹基金支付汇总表；住院医疗费用统筹基金支付结算表；记账专用表；财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据；患者或家属签字认可的住院医疗费用清单、中药复式处方以及检查报告单；出院病情证明。
扩展资料：
农村合作医疗的相关要求规定：
1、坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则，在新农合大病保险全省覆盖的基础上。
2、2018年，进一步巩固完善我市新农合大病保险制度，逐步提高统筹层次，逐步提高筹资水平和保障水平，大病保险人均筹资达到全市平均35元以上，分段补偿比例最低不少于55%，并通过紧密衔接新农合基本医疗保障及医疗救助等制度，有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。
3、门诊基金原则上按当年筹集基金的*90%* 20%予以安排。门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制，单次门诊的可补偿费用的补偿比例达到50%左右，单次补偿额度适当封顶。
