健康与疾病的划界:困境与出路
健康与疾病是生命活动的两种基本状态,也是医学认识的
永恒主题。医学从产生之日起,就一直致力于探讨健康与疾病
的本质,并寻求对两者的划界。这种倾向与努力,在近代生物医
学模式中趋于实证化与精确化。但生命现象的系统性、复杂性,
决定了对健康与疾病的划界具有极大的局限性和难以逾越的困
境。如何走出这种困境,已成为当代医学面临的难题。
1 医学对健康与疾病的划界
疾病与生命俱来,它是人类进化过程中永恒的苦难。从发
生学的角度看,人类对疾病的认识远比对健康的认识要早得多。
目前医学史界普遍认为,原始时期的医学与巫术混沌不分。公
元前5世纪前后,受自然哲学的启迪与影响,古希腊与中国的医
学逐渐从巫术中分离出来,开始了对健康与疾病的理性思考,从
而形成了一种自然哲学的医学模式。它把健康与疾病视为一种
自然过程,把生命机体的动态平衡状态称之为健康,反之则视为
疾病。因此,稳态与适应是生命有机体健康生存的目标。古希
腊与中国医学在理性医学上迈出了关键的第一步,它所倡导的
整体、动态的生命观念在现代医学中仍然具有巨大的价值,在医
疗实践层面上虽然极具战略指导意义,但可操作性并不强。16
世纪,近代医学在动物与人体解剖的基础上勃然兴起。此后三
百多年,它借助于物理、化学和生物等自然科学理论与技术手段
认识健康与疾病,从而形成了所谓生物医学模式。这一模式具
有如下两个显著特征:其一,对疾病的还原分析与精确定位。其
二,对生命现象与病理现象的物理、化学诠释。
以此为基础,生物医学模式建立了生理功能的健康观与疾
病观,也即把生命机体功能的正常状态视为健康的必要条件。
当然,所谓“正常”乃是以物种的共性为标准,是统计学意义上
的。正常意味着健康,它使个体能够更好地完成它作为种的代
表所固有的机能。反之,疾病是功能的紊乱或失调,它是个体丧
失充分完成它所固有的物种特有功能时的一种生命活动状态。
具体反映到临床实践中,症状与体征是疾病或异常的标签,也是
划分健康与疾病的可操作判据。
生物医学模式对健康与疾病的划界,尤其是对疾病的还原
分析与精确定位,导致了以疾病为中心的医疗体制的建立。它
①广州医学院社会科学部 广东广州 510182
有力地推动了近代医学对疾病的技术干预,极大地促进了人类
的健康水平。但受限于机械自然观,生物医学模式片面理解了
生命的本质、人与自然的关系,加之对还原分析法的过分推崇。
因此,它对健康与疾病的认识与划界有其固有的缺陷与无法超
越的困境。
2 困境
生物医学模式对健康与疾病的划界标准隐含着两个前提:
其一,健康与疾病是完全对立的两极,它们之间可以相互定义;
其二,有关健康与疾病的判断是事实判断,与价值无关。然而,
无论从医学认识或是临床实践的角度看,这两个前提都失之片
面与武断。
生物医学模式在对疾病的还原分析中,强调疾病是机体对
致病因子有害作用的一种反应,并把症状与体征作为标签。19
世纪下半叶巴斯德与科赫建立的特异病因说,为生物医学模式
提供了一个最为“经典”的疾病概念:疾病是由特异病因造成的
具有特异病理改变和特异诊候群的临床诊断单元。显而易见,
它立足于临床诊断与治疗,注重的是疾病的结局而不是过程。
事实上,疾病的发生是一个动态的病理过程,有时需要进展很久
才会出现症状与体征。在症状与体征出现以前疾病业已存在,
称为亚临床疾病(或无症状疾病)。例如:无症状性缺血心脏病
就无临床症状,但医生根据心电图可以诊断。因此,单纯依赖症
状与体征定义疾病本身就显得过于狭窄。更为严重的是,对生
命动态过程的忽视,使它把健康与疾病视为一块硬币的两面,并
借助对疾病的定义,简单地把健康定义为“无病、无残、无伤。”对
健康的这种消极定义,具体反映在医疗实践中便是对养生与保
健的忽视。对此,威尔逊有精辟的认识:“我们把注意力集中在
熟悉的机能失调体征上,把健康解释为无病,并倾向于排除对机
能良好者的分析。我们对不正常的认识很多,但对正常的认识
却极少。因此,我们对预防疾病和促进机能提高的努力反而放
松了。”[1]122回溯历史,古希腊的医学传统强调的是生命整体的动态平
衡,稳态与适应是维持健康之道。所谓疾病的治疗,着眼点也在
于如何促进生命机能或其“自然力”的恢复。从某种程度上说,
近代生物医学模式对疾病的实证、精确定义与技术干预,以牺牲
传统为代价,从一个极端走向了另一个极端。如果我们承认疾
