申请人姓名_______________________________申请日期_____________________________
性别________________出生日期____________________________民族__________________
体重(Kg)__________________________身高(Cm)____________________________________
身份证号码__________________________________教育程度__________________________
职业______________________________失明前职业________________________________
家庭住址______________________________________________________________________
邮编___________住宅电话________________移动电话_______________________________
工作地址______________________________________________________________________
办公室电话_____________________电子邮箱地址___________________________________
紧急联系人姓名_________________联系电话_______________________________________
居住地址______________________________________________________________________
个人情况填写:
在现居住地生活了多久?___________________近期内消侍是否打算搬家? □ 是 □仔扮 否
居住地附近主要十字路口的名字___________________________________________________
失明时年龄_________失明原因____________________________________________________
是否有继续深造学习的打算?______________________________________________________
婚姻状况: □ 已婚 □ 未婚 □ 离异 □ 丧偶 配偶姓名____________________
有无子女? □ 是 □ 否 子女年龄________________________________________
家里有____________人 家里有_____________个房间
家庭成员_______________________________________________________________________
家里是否养宠物? □ 是 □ 否 宠物品种______________性别________年龄________
过往是否有犯罪史? □ 是 □ 否 若是,原因____________________________________
对所申请导念桥灶盲犬的品种要求_______________________________________________________
是否参加过专为盲人提供的职业培训或康复训练? □ 是 □ 否
若有,在何处参加过
是否进行过定向行走的训练? □ 是 □ 否 训练日期______________________
训练组织名称_____________________________________指导员姓名____________________
训练组织地址___________________________________________________________________
邮编________________________电话_______________________________________________
是否能够在没有视力正常人的帮助下独自行走两个街区? □ 是 □ 否
是否能够在没有视力正常人的帮助下独自过马路? □ 是 □ 否
请描述一下您的生活日程及活动路线:
日期
时间星期日星期一星期二星期三星期四星期五星期六
上午(Am)
下午(Pm)
晚间
行走使用协助工具: □ 盲杖 □ 向导 □ 其他辅助设备___________________________
所行走的地区包括以下路况:
□ 城市 □ 居住区 □ 农村 □ 人行道 □ 无人行道 □ 破旧的人行道 □ 碎石路
□ 有扶手的碎石路 □ 无扶手及人行道的硬面道路 □ 学校
所行走地区的交通情况: □ 车流繁忙 □ 中等车流 □ 不繁忙
其他有关于您与导盲犬共同行走的路况信息_________________________________________
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以前是否使用过导盲犬? □ 是 □ 否
若使用过,请简单说明您曾经在何时何地何学校使用过多少只导盲犬____________________
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是否在其他地方接受过与导盲犬的训练? □ 是 □ 否
何处___________________________________________________________________________
是否曾被导盲犬基地拒绝过? □ 是 □ 否 若是,
