执业医师注册健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名性 别出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地民 族
既往病史
家 族 史
外
科 甲状腺脊柱医师签字：
淋 巴四肢
肛 门关节
泌尿生殖器
其 它
内
科 血 压医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官 肝
脾
其 它
胸部X线透视医师签字：
心 电 图医师签字：
转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：
五
官
科 眼 视力 右矫正视力 右其它眼疾 医师签字：
左左
耳 听力 右耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽 喉
其 它
主
检
结
果（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病 6．结核病
2．脑血管病 7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字： 填写日期： 年 月 日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
