医疗纠纷调解申请书怎样写

首先是要写明双方的基本情况。甲乙双方的姓名，地址联系电话和个人信息，以及与患者的关系等等。其次要写清楚整个过程以及达成的事项。甲乙双方就患者(身份证号码)于xx年xx月xx日因xx在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。第一，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少xx元；第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用；第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。