一般状况：体温 脉率 呼吸频率 血压（左侧、右侧）；体重 身高；臀围 腰围 腰臀比值 体质指数；老年人认知功能（a、粗筛阴性 b、粗筛阳性，简单智力状态检查，总分＿＿）；老年人情感状态（a、粗筛阴性 b、粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分＿＿）。
生活方式：1、体育锻炼 a锻炼燃李频率（每天 每周一次以上 偶尔 不锻炼）b每次锻炼时间 3坚持锻炼时间吵段悉 d锻炼方式；2、饮食习惯（荤素均衡 荤食为主 素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖）；3、吸烟情况 a吸烟状况（从不吸烟 已戒烟 吸烟）b日吸烟量 c开始吸烟年龄 d戒烟年龄；4、饮酒情况 a饮酒频率（从不 偶尔 经常 每天）b日饮酒量（平均＿＿两）c是否戒酒（未戒酒 已戒酒，戒酒年龄）d开始饮酒年龄 e近一年内是否曾醉酒（是 否）f饮酒种类（白酒 啤酒 红酒 黄酒 其他）。
脏器功能：视力（左眼升乎 右眼，矫正视力＿＿）；听力（听见 听不清或无法听见）；运动功能（可顺利完成 无法独立完成其中任何一个动作）。
查体：1、皮肤（正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 其他）2、淋巴结（未触及 锁骨上 腋窝 其他）3、肺（桶状胸a是b否；呼吸音a正常b异常＿＿；罗音a无b干罗音c湿罗音d其他）4、心脏（心率 心率齐整否 杂音a无b有＿＿）5、腹部（压痛 包块 肝大 脾大 移动性浊音a无b有）。
辅助检查：1、空腹血糖＿＿mmol/L（mg/dL）2、血常规（血红蛋白 白细胞 血小板 其他）3、尿常规（尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他）4、大便常规及潜血（性状 隐血a阴性b阳性＿＿）5、肝功能（血清谷丙转氨酶 谷草转氨酶 白蛋白 总胆红素 结合胆红素）6、肾功能（血清肌酐 血尿素氮 血钾浓度 血钠浓度）7、血脂（总胆固醇 甘油三酯 血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇）8、眼底（正常 异常＿＿）9、心电图（正常 异常＿＿）10、B超（正常 异常＿＿）。
现存主要健康问题：既往所患疾病（＿＿）治疗情况（＿＿）。
