城市居民最低生活保障申请书
本人：————性别：————家庭人口——人，现住————县（市、区）————街道办事处（镇、乡）————社区居委会。
根据《城市居民最低生活保障条例》、《四川省城市居民最低生活保障实施办法》和《德阳市城市居民最低生活保障实施细则》之规定，自愿申报城市居民最低生活保障，现将家庭收入情况申报如下：
单位：元
家庭成员
收入来源 户 主
姓 名
家 庭 成 员
工资、津贴、补助等
劳 动 收 入
基本生活费、遗属生活费、困难生活补助费、补偿费
退休金、养老金、救济金、退职金、辞职金
赡养费、扶养费、抚养费、生活补助费
各种博彩、财产继承、受赠及存款本息、红利、有价证券、房屋出租、交易等收入
其 它 劳 动 收 入
合 计
家庭每月实际收入——元，月人均——元，以上收入申报属实，请审核，若有弄虚作假，自愿按《条例》第十四条和《实施办法》第二十九条接受处罚。
申请人：
年 月 日
