调解协议书
（）字第号
申请人：（写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况）
委托代理人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）
被申请人：……（写明单位名称、住所地等基本情况）
法定代表人（或负责人）：……（写明姓名、职务等基本情况）
委托代理人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）
申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
×××××（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性）
上述协议经本委审查，予以确认。
本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。
（因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。）
申请人：（签名或盖章）
被申请人：（签名或盖章）
调解委员会主任：（签名）
调解员：（签名）
调解员：（签名）
本件与原件核对无异×××年××月××日
（调解委印）
书记员：（签名）
扩展资料：
相关条例：
根据《最高人民法院关于人民调解协议司法确认程序的若干规定》规定：
第一条 当事人根据《中华人民共和国人民调解法》第三十三条的规定共同向人民法院申请确认调解协议的，人民法院应当依法受理。
第二条 当事人申请确认调解协议的，由主持调解的人民调解委员会所在地基层人民法院或者它派出的法庭管辖。
人民法院在立案前委派人民调解委员会调解并达成调解协议，当事人申请司法确认的，由委派的人民法院管辖。
第三条 当事人申请确认调解协议，应当向人民法院提交司法确认申请书、调解协议和身份证明、资格证明，以及与调解协议相关的财产权利证明等证明材料，并提供双方当事人的送达地址、电话号码等联系方式。委托他人代为申请的，必须向人民法院提交由委托人签名或者盖章的授权委托书。
参考资料来源：
