关于筹建药品零售企业的申请
××市食品市药品监督管理局：
本申请人 ，身份证号码 ，现贯彻落实《药品管理法》有关规定，对照《××省药品零售企业验收标准（修订）》及《药品零售企业GSP 认证检查评定标准》的规定，进行了一系列的准备工作，现申请开办药品零售企业。具体情况如下：
拟办企业 （药店名称） 位于××市 区（县） 路（乡） 号（村），营业场所使用面积： 平方米，仓库使用面积：无平方米。企业负责人 ，质量负责人 ，经济性质：□个人独资 □合伙企业。门店共有员工 人，其中药学专业技术人员 人，执业（中）药师 人，主管（中）药师 人，（中）药师 人，从业药师 人，其他营业人员 人，其中 人有岗位资格证。联系电话： ，固定电话： ，邮编： ，通信地址： 。
企业名称：
申请人（签名）：
××××年×月××日
