急!诚恳请高人进来帮个忙。。我这种情况保险公司拒赔合理吗?

2020-07-20 财经 864阅读
  关于宫外孕是否赔付的问题,首先要看一下条款的约定,中国太平洋保险公司附加学生幼儿短期住院医疗保险(2002): 第四条 责任免除 因下列情形导致被保险人发生治疗的,保险人不负保险金给付责任: 十一、被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩(含剖腹产)、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症; 在条款中并未明确指出宫外孕,是存在争议的。
   我认为应赔。但具体到你的情况很难说,我们知道保险理赔的原则一般是按照国家医保规定,而未婚情况下的这种情形,不属于医保可报销范围。 就目前来说,法院支持理赔或驳回的案例都有。 天津和平区人民法院(2006年):法院认为,在原告如约交纳保险费后,对于原告出现的保险事故,被告即应按照保险合同的约定作出理赔。
  被告作出拒赔决定认为,原告所出现的保险事故属于免责条款载明的内容,其决定没有事实和法律的依据。被告作出拒赔决定依据的《中国人寿保险公司附加住院医疗保险条款》第六条第八款载明,被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕、绝育手术。其所列举的六种情况,在各种情况之间既有并列,又有包容,而且又没有关于宫外孕和卵巢妊娠的情况的载明。
  鉴于该免责条款系被告提供的格式条款,按照法律规定,对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此,应当确认该条款的第六条第八款是列举式条款,原告所出现的保险事故不属于责任免除范围,被告应对原告作出保险理赔,给付原告保险金。
   上海黄浦法院(2002年)审理认为,根据保险合同约定(中国人寿保险公司为了明天保险合同,附加住院医疗保险合同和医疗生活津贴保险合同),该条款中将怀孕、流产、分娩等规定为保险公司免责范围,指定被保险人在保险事故发生后依法享有理赔保险金的权利,而被保险人的“宫外孕”是异常妊娠,从属于怀孕概念之内,既然合同中把怀孕约定为免责范围,“宫外孕”就不属于保险理赔之内。
  故法院对诉请不予支持。 北京丰台法院(2004年)审理认为,双方当事人的争议焦点主要在于对“妊娠”二字的理解。根据现代汉语词典以及医学角度对妊娠的解释,不难看出异位妊娠也属妊娠的一种,包含在妊娠这一大概念中,而原告理解的异位妊娠是一种疾病。
  因此,异位妊娠应当属于保险单约定的免除责任的范围,不属于保险事故。据此,法院依法驳回了王先生夫妻的诉讼请求。(吉庆有余基本险及住院医疗、住院补贴附加险。)。
声明:你问我答网所有作品(图文、音视频)均由用户自行上传分享,仅供网友学习交流。若您的权利被侵害,请联系fangmu6661024@163.com