评 残 申 请 书
德州市劳动鉴定委员会：
我叫XXX，女，1969年5月25日出生。
我于2011年7月18日5时30分许，在禹城市天意啤酒厂上夜班，在链条工序负责挑瓶子、挪筐子。事发时，一组链子断了，在维修工维修过程中，我又接着搬运酒瓶筐子(没有防护网，身后有台拖拉机)，我转身时一抬脚，另一组传送链(这组传送链没有断电，正常运转)一下子把我的脚挤着了，当时把右脚的1、2、5趾挤下去。于2011年9月23日经禹城市人力资源和社会保障局确认为工伤(德人社伤字2011年170号)。经禹城市人民医院诊断为右足趾挤毁伤。现特向德州市劳动鉴定委员会提起伤残鉴定申请，请予以批准。
签名：
2011年9月26日
