2007年以前，由于各家保险公司对重大疾病保险定义存在差别，造成保险人和被保险人理解上的差异，也让一些营销误导行为有机可乘，导致大量保险理赔纠纷的发生。鉴于此，中国保险行业协会与中国医师协会共同组成“重疾险专家委员会”研究制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(1)（以下简称《规范》），2007年４月３日正式出台。
为保护消费者权益，本次制定的《使用规范》具有以下特点：
第一，在重疾险中，保险期间包含成年人阶段的重疾险业务量最大，因此，在此次工作中，根据成年人重疾险的特点，对重疾险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范。
被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。
1、恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
2、急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。
3、脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
4、重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。
5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
7、多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
8、急性或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；（2）肝性脑病；（3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；（4）肝功能指标进行性恶化。
9、良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
10、慢性肝功能衰竭失代偿期
指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
12、深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcomascale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
13、双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。
14、双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；（3）视野半径小于5度。注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。
15、瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。
16、心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
17、严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。
18、严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
19、严重帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件（1）药物治疗无法控制病情；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征不在保障范围内。注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。
20、严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
21、严重原发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
22、严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。
23、语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。
24、重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；（2）外周血象须具备以下三项条件：①中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L；②网织红细胞＜1％；③血小板绝对值≤20×109/L。
25、主动脉手术
指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。
第二，明确要求保险行业使用统一的重疾定义后，保险期间主要为成年人阶段的保险产品，若以“重大疾病保险”命名，其保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病。
从国际经验来看，重疾险所保障的多种疾病中，发生率和理赔率最高的疾病有三至六种，这些疾病对重疾险产品的价格影响最大，因此，《使用规范》要求重疾险须包括6种主要疾病：
（1）恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤；
（2）急性心肌梗塞；
（3）脑中风后遗症—永久性的功能障碍；
（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术；
（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）—须开胸手术；
（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）—须透析治疗或肾脏移植手术。
我国是继英国、新加坡、马来西亚之后第四个制定并使用行业统一的重疾定义的国家。在进行这项工作中，我国率先采取了保险行业与医疗行业共同制定的工作方式。知名医学专家以严谨、科学的工作态度参与重疾定义制定工作。结合现代医学研究成果和临床医学经验，重疾定义的表述更加清晰、严谨、准确。除《规范》中规定的其他疾病，是由保险公司自行规定的，不过存在很多相互参考甚至抄袭的现象，大同小异。但是通过详细对比，还是会发现个别疾病有的保险公司赔付条件苛刻，有的宽松。
引用资料
