附件3 控制人税收居民身份声明文件（样表）
姓名：
本人声明： 1.仅为中国税收居民 □ 2.仅为非居民 □ 3.既是中国税收居民又是其他国家（地区）税收居民
如在以上选项中勾选第2项或第3项，请填写下列信息：
一、机构信息
所控制机构名称（英文）：
机构地址（英文或拼音）： （国家） （省） （市）
税收居民国（地区）及纳税人识别号：
二、控制人信息 姓（英文或拼音）：
名（英文或拼音）:
出生日期： 现居地址（中文）： （国家） （省） （市）
（境外地址可不填此项） （英文或拼音）： （国家） （省） （市）
出生地 （中文）： （国家） （省） （市）
（境外地址可不填此项） （英文或拼音）： （国家） （省） （市）
税收居民国（地区）及纳税人识别号：
1. 2.（如有）
3.（如有）
如不能提供居民国（地区）纳税人识别号，请选择原因： □ 居民国（地区）不发放纳税人识别号 □ 账户持有人未能取得纳税人识别号，如选此项，请解释具体原因： 三、本人确认上述信息的真实、准确和完整，且当这些信息发生变更时，将在30日内通知贵机构，否则本人承担由此造成的不利后果。
签名： 日期：
签名人身份：□
本人 □ 机构授权人
