主要写好被鉴定人和鉴定要求就好。范本如下：
伤残鉴定委托书
*******鉴定所：
为办理案件需要，我中心需要对***（男，汉族，身份证号：******************，**省**市**区**街**号居民）进行伤残等级鉴定，以计算人身损害赔偿数额。特请求依据《工伤伤残鉴定标准 》，结合***的身体状况及病历资料进行伤残鉴定为盼。
委托人：
************* *
***年**月**日
联系电话：***********
扩展资料：
人身损害伤残鉴定程序
1、被评定人应携带加盖办案单位公章和办案人签字的伤残评定申请书;
2、携带县级以上医院的诊断证实，检查结果以及损伤初期和治疗终结后的CT、X片及诊断报告;
3、从治疗医院借阅有关手术病历和检查记录;
4、对被抚养人的劳动能力进行评定时，还应携带评定人的身份证及户籍证明和有关政府部门的说明;
5、评定时应以事故直接所致的损伤或确定的并发症治疗终结为准，对治疗尚未终结，因调解需要提供赔偿依据的，在申请书中说明;
6、评定者需要亲自接受检查并缴纳规定的评定费用。
参考资料：百度百科 伤残鉴定
